■杨文磊 卫永旭
面部疼痛很常见，但像触电或火烧一样难以忍受，号称“天下第一痛”的三叉神经痛，你真的了解吗？未必。来看笔者近期遇到的两则病例。
暴风骤雨的剧烈疼痛，是牙痛吗？
小王，40岁，江苏人。两年多前，吃饭或洗脸时，右侧下半部脸会出现一过性触电样疼痛，一开始他不在意，后来几乎隔天就要发作，疼痛剧烈。小王认为是牙痛，就去看了牙科，医生检查后考虑“龋齿”，就拔除了右侧上面一颗磨牙。谁知两天后，钻心的疼痛再次发作，短短十几秒的剧痛过后，脸上一阵火辣辣的感觉，而且一天发作了好几次，小王是嘴也不敢张，脸也不敢碰，吃饭更是谨小慎微。他再次去看了牙医，医生又拔了另外一颗牙齿，但这次，症状依然没有消失。紧接着的两个月，小王反复就诊后，右侧上下一共拔了4颗牙，揪心的是，疼痛没改善，拔了牙还严重影响咀嚼功能。
频繁发作的头痛，是偏头痛吗？
第二位患者是李阿姨，57岁，上海人，年轻时有过偏头痛，后来年龄大了就没怎么发作。一年多前，她开始帮忙带外孙，劳累时偶尔会出现左侧额头一闪而过的疼痛，也没在意。近三个月，疼痛发作变得频繁，程度还越来越严重，尤其在洗脸时触碰到眉毛、额头就会发作。李阿姨以为又是偏头痛发作，吃了止痛片不但没有效果，还变本加厉，不管白天晚上，左侧额头和头皮时不时一阵阵剧烈烧灼感发作。而疼痛过后的内心恐惧感又让她时刻处在惊恐状态下，正常睡觉生活都受到严重影响。
这两名患者最终确诊了同一种病，就是被称为“天下第一痛”的三叉神经痛。
发作似过电，易与牙痛、头痛混淆
三叉神经，其实是大脑十二对颅神经的第五对，左右各一，在脑桥上发出的粗大神经就像一棵大树的树干，当它离开大脑进入三叉神经节的地方分出三大分支，分别负责左右头面部的感觉。此神经节的形状类似鱼叉的三个分支，因而被形象地称为“三叉神经”。
这三大分支是眼神经、上颌神经和下颌神经，分别负责左右两侧眼裂上方、眼裂至上牙槽及口角上方、口角下方下牙槽至下巴处的面部皮肤感觉。
三叉神经痛，就是由于三叉神经受到血管压迫、肿瘤等因素引起的一种阵发性发作的慢性神经病理性疼痛，是颌面部头痛的常见病因。由于疼痛发作类似过电、灼烧、针刺感，且程度剧烈，大多人难以忍受，因此号称“天下第一痛”。
小王被诊断为右侧第二、三支分布区的三叉神经痛，李阿姨则是左侧第一支分布区的三叉神经痛。从解剖结构上可以理解，三叉神经痛易与其他疼痛混淆。诸如牙痛、偏头痛、三叉神经痛，那么多疼痛有没有办法更好地鉴别呢？
通常来说，牙痛是由于龋齿、牙龈发炎引起的局部炎症，疼痛持续时间长，且伴有局部红肿等反应，通过抗生素、常规止痛药物和牙科治疗后疼痛能缓解。偏头痛在中青年女性多见，可有先兆症状，发作时表现为偏侧头部搏动性剧痛，持续时间长，可持续半日以上，常伴有恶心、畏光、畏声等，一般来说，服用常规非甾体抗炎药有效。
三叉神经痛的发病率不及这些疼痛，但会在刷牙咀嚼、洗脸时诱发而产生上下牙槽或颜面部的疼痛，容易造成误诊。三叉神经痛最大的特点是阵发性发作，来时如暴风骤雨，突然发作，每次持续仅数秒到数十秒，然后突然停止，发作间歇没有疼痛表现，服用常规止痛药效果不佳。其实大部分人很难区分这些疼痛，因此找专科医生来进行鉴别尤为重要。
“天下第一痛”有没有办法治？有！
三叉神经痛主要通过典型的临床表现进行确诊，并通过头颅核磁共振来查明其病因，明确是继发性的(肿瘤生长破坏或压迫三叉神经等因素引起)还是原发性的(三叉神经周围动脉、静脉血管压迫引起)，针对不同病因给予不同治疗方案。
如果发现肿瘤等因素，首先要考虑手术切除来缓解症状。对于血管压迫引起的原发性三叉神经痛，在经过正规药物治疗效果不佳后，可选择微血管减压这一微创手术来根治。
以小王为例，了解到他只用过“去痛片”一类的药，没有针对三叉神经痛进行正规药物治疗，于是给予神经痛治疗特效药物。服药后，其症状明显改善，治疗后的最初两个月，发作频率下降许多，但半年后，药效逐渐变差，加大药量后，疼痛发作还是比较频繁。李阿姨就诊后也尝试了这类药，但服药后就出现了明显头晕、走路不稳等症状，更换了药物后，副作用仍很大，不得不停药。药物治疗虽作为首选治疗方案，但因疗效降低、副作用等因素，在药物治疗后，部分患者需要寻求其他治疗。
小王和李阿姨通过核磁共振检查，都发现三叉神经被周围血管紧紧压迫产生明显弯曲移位，被诊断为原发性三叉神经痛。最终这两位患者尝试了微血管减压术，即通过微创方法，将压迫于三叉神经上的血管移位，解除血管压迫，恢复神经正常形态，达到缓解疼痛、又不损伤神经的目的。这也是目前公认为治疗原发性三叉神经痛最有效措施。
手术后第二天，两人均能正常进食，痛不欲生的感觉终于彻底远离了他们，手术后一周不到，他们都顺利离开了医院。出院那天，小王很激动，终于摆脱了困扰近三年的痛，从此能正常吃饭、洗脸、生活了。术后一月的随访中，李阿姨也满脸笑容，她又精力满满地投入忙碌的退休生活了。
写下这两则病例也希望与读者共勉：早发现、早治疗，“天下第一痛”并不可怕。
(作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科医生)
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关于三叉神经痛的核心贴士
①三叉神经痛是一侧面部阵发性的、短暂但极其剧烈的疼痛，发作时如同触电或烧灼感。通常触碰到面部特定区域、吃饭咀嚼或说话时候容易诱发。发作严重时会给患者造成明显的恐惧感，影响正常生活，甚至造成心理疾患。
②当出现面部类似症状反复发作，尤其服用常规的非甾体抗炎药、止痛药无效时，及时就诊神经外科或神经内科，寻求正规诊断治疗。
③通常临床症状符合，通过头颅核磁共振排除肿瘤等因素后，可以考虑原发性三叉神经痛。初期可以给予药物治疗，一般有效。但要注意，部分药物对一些病人会产生眩晕、行走不稳等副作用，也可能影响肝功能，甚至产生药物过敏等，这时需要及时停药、联系医生。
④经过核磁共振血管断层扫描发现血管压迫三叉神经的患者，首先推荐进行微血管减压这一微创手术，既能达到85%以上的有效率，又不会破坏三叉神经本身的功能，达到根治目的。对于高龄或其他不能耐受手术的患者，可考虑采取穿刺球囊压迫三叉神经节等手术，破坏三叉神经感觉功能来达到缓解症状等目的。当然，手术前需要排除凝血功能障碍等禁忌，停用抗凝药物或阿斯匹林等抗血小板聚集药物。