2021年，跟着两款CAR-T细胞医治产物在海内上市，中国开启了细胞免疫医治元年，新的医治手腕以及药品的泛起，给失望的复举事治患者带来了“生”的但愿。医治复发/难治性年夜B细胞淋巴瘤（LBCL）的一项多中间、单臂、开放性I/II期研究（ZUMA-1）显示接受CAR-T医治患者的5年生存（OS）率为42.6%，彻底减缓（CR）患者的5年OS率为64.4%，愈来愈多的患者得到“治愈”的可能。
满盈性年夜B细胞淋巴瘤（DLBCL）长短霍奇金淋巴瘤最多见的亚型，在一线R-CHOP方案医治后，约40% DLBCL患者泛起复举事治，跟着医治线数后移，患者延续减缓率越低。外洋难治性DLBCL患者预后国际性研究（SCHOLAR-1）研究显示，难治性DLBCL患者中位总生存期（OS）6.3个月，CR率约只有7%，而海内数据显示，难治性DLBCL患者中位总生存期 （OS）只有 5.9个月。难治性满盈性年夜B细胞淋巴瘤患者存在着年夜量未被知足的医治需求。
甚么是CAR-T？
CAR-T细胞医治有着怪异机制以及出产原理，人们称之为“活的药物”。CAR-T以及传统药物分歧，不是批量化、尺度化的药片出产，而是个别化、定制化的出产，原料即患者自体T细胞，每一个患者都是一个零丁出产批次。CAR-T是经由过程体外基因转移技能，将编码嵌合抗原受体（CAR）的基因序列转导进T细胞中，天生可以连系靶抗原的肿瘤特同性T细胞。它经由过程对T细胞入行基因革新，使其可以杀死体内的癌细胞。若是说自然的T细胞是“平凡军种”，那末CAR-T就至关于“特种兵”。
甚么样的患者适宜接受CAR-T医治？
与传统疗法相比, CAR-T疗法展现较着的优胜性，出格是针对颠末一线、二线医治后，复发/难治的恶性血液肿瘤（如淋巴瘤、高发性骨髓瘤、白血病等）患者。今朝CAR-T的临床研究包含血液肿瘤以及实体瘤，上市的贸易化CAR-T细胞医治产物只针对血液肿瘤，包含淋巴瘤，骨髓瘤以及白血病。淋巴瘤的CAR-T用于医治复发或者难治性年夜B细胞淋巴瘤成人患者，包含满盈性年夜B细胞淋巴瘤，原发纵隔B细胞淋巴瘤，高档别B细胞淋巴瘤，滤泡淋巴瘤等。2023年，复星凯特的奕凯达在海内获批了2线的顺应症，可用于一线免疫化疗无效或者在一线免疫化疗后12个月内复发的成人年夜B细胞淋巴瘤（r/r LBCL）实体瘤患者今朝没法接受贸易化CAR-T细胞医治。
CAR-T医治选择甚么时机最佳？
CAR-T细胞医治对付血液肿瘤有很好的疗效，然而在临床医治中也发明，分歧患者接受CAR-T医治后的结果存在必定差别。CAR-T的医治时机越早越好？从久远斟酌，应在T细胞数目以及品质较高时及早运用CAR-T。由于 CAR-T细胞由轮回自体T淋巴细胞发生，是以其产品的终极构成高度依赖于这些T细胞的数目以及品质 在延续性肿瘤的环境下，T细胞耗竭是不成防止的不管方案若何，化疗累积会使CAR-T细胞疗法合用性逐渐降低，放疗、化疗、细胞耗竭性抗体都可能损害T细胞。
非年夜包块患者接受CAR-T医治疗效更佳：象征着患者的肿瘤负荷越低，疗效相对于来讲更好，平安性也相对于更高。那甚么是肿瘤负荷呢？肿瘤负荷是指人体中癌细胞的数目、肿瘤的年夜小或者癌症病灶的总量。肿瘤负荷越高，疾病侵袭患者身体，给患者酿成的包袱越年夜，医治难度也越年夜。
膂力状态评分（ECOG）较好的患者PFS以及OS越长。满盈性年夜B淋巴瘤患者若是想接受CAR-T细胞医治的话，最佳在复发早期，身体状况较好的时辰，斟酌绝快展开CAR-T医治。凡是ECOG评分在0-1分的患者，身体状态较好，不仅有益于医治的结果，另有助于晋升医治平安性。
高龄患者仍然能接受CAR-T医治，ZUMA-1研究中患者中位春秋58岁，最高春秋76岁；美国CAR-T同盟中位春秋60岁，最高春秋83岁；CIBMTR中位春秋61岁，最高春秋86岁；研究显示高龄患者减缓率，生存方面均能从CAR-T获益，≥3级细胞因子开释综合征
（CRS），免疫效应细胞相干神经毒性综合征（ICANS)产生率总体无差别，需紧密亲密存眷高龄患者的不良反响。患者接受CAR-T医治，没有合用的春秋下限。
CAR-T医治全程化治理-初筛
若是患者想接受CAR-T医治，门诊前请带上病理陈述（初治病理＋份子病理，复病发理＋份子病理），影像学陈述（初发PET/CT＋每一次复查时PET/CT或者加强CT，如外院做有光盘请一并带来），疾病诊疗颠末（历次入院小结或者扼要医治病史，包含手术、放化疗方案、靶向药使用环境等），面诊的时辰带好陈述给到淋巴瘤的专家或者者淋巴瘤CAR-T专病门诊大夫。主诊大夫凭据患者既去陈述，评价患者病情，果断患者可以接受CAR-T医治后，CAR-T团队的卖力大夫会约请组织会诊。
CAR-T医治全程化治理—MDT会诊
在瑞金病院，患者经由过程周全评价肯定接受CAR-T医治后，为确保医治的平安性以及有用性，会入行多学科会诊（MDT）。每一周一午时，瑞金病院有声势壮大的CAR-T MDT会诊，会诊的专家团队包含神经外科、重症医学科、影像科、核医学科、病文科、心外科、肾外科、呼吸外科、内科等，MDT触及诸多科室，这些科室与CAR-T医治的整个进程紧密亲密相干。医治前的诊断需与病文科、影像学（喷射科、核医学科）等科室互助；桥接化疗需与参与医治科、喷射医治科等科室互助；躯体疾病的医治需与ICU、神经外科、肾外科、心外科等科室互助。多学科团队贯串CAR-T医治的全程，通力协作给患者的生命保驾护航。
CAR-T医治全程化治理—单采归输
MDT会诊之后，医疗团队会给患者制订一套体系尺度的医治方案。起首，咱们会放置患者入行T细胞收集，收集好的 T细胞送到CAR-T公司入行制备，制备周期3周摆布。在细胞制备时代，咱们会给患者的详细病情制订桥接方案下降肿瘤负荷，比方化疗、放疗加BTK等入行无缝跟尾。CAR-T细胞制备好后，会放置患者再次进院入行细胞归输。进院之后，患者会先接受FC的清淋方案，经由过程FC的清淋，到达断根患者体内淋巴细胞的结果。清淋方案年夜致3天，颠末3天的清淋之后有2天的苏息时间，之落后进CAR-T归输阶段。CAR-T细胞归输之后，患者会在干净病房内接受28天摆布的紧密亲密察看。第一次疗效评价之后，患者入院归家疗养。在随后的几年，会有随访大夫对患者入行先短后长的随访。
CAR-T医治全程化治理—不良反响
CAR-T免疫医治是一项收益以及危害并存的医治方式，领有卓着疗效的同时，也存在一些不良反响。在CAR-T归输后年夜约28天内患者都是在院的，以是归输后的不良反响医护可和时察看到。细胞因子开释综合症（CRS）是CAR-T医治进程中常见的不良反响，次要体现为发烧、肌肉酸痛、头痛等，紧张的患者可能会泛起肝肾功用受损或者脏器衰竭，乃至危及生命。因为患者体温的变革与细胞因子的开释紧密亲密相干，是以在CAR-T医治后期，必要对患者入行紧密亲密的察看。经由过程对患者体温、血压、细胞因子等指标的监测，实时应答不良反响的产生，包管患者医治的平安性。
免疫效应细胞相干神经毒性综合征（ICANS)可能与CRS的产生有相干性，最先的症状是注重力降低，语言停滞以及手写停滞，紧张者可能会产生头痛、癫痫、意识不清或者脑水肿，乃至危及生命。以是在CAR-T医治的进程中，可以入行癫痫的预防，经由过程计较才能、写字才能等神经体系查抄及早发明CRES，并绝快处置，防止紧张不良反响的产生。
患者入院之后也可能会在短时间内产生一些不良反响，入院后患者可能由于血细胞削减、B细胞的缺少、免疫才能的降低，更易遭到细菌、真菌和病毒的熏染，以是入院之后的小我防护长短常首要的。若是患者泛起了一些很是紧张的不良反响，要实时接洽随访大夫，并实时医治。
瑞金病院第100例淋巴瘤CAR-T患者，得到彻底减缓入院了！
许女士，是瑞金病院的第100例淋巴瘤CAR-T患者，本年3月，许女士归院入行疗效评价，效果显示，她得到3个月延续CR！第100例淋巴瘤CAR-T医治的胜利，不是句号，是一个逗号，激励咱们为更多的复举事治的患者提供匡助，对咱们团队具备里程碑意义。
自中国首个CAR-T细胞医治产物上市后，瑞金病院淋巴瘤团队已经实现116例患者的细胞归输，在可评价的患者中，3个月彻底减缓率80%摆布，12个月彻底减缓率接近70%。将来，会有愈来愈多的患者CR入院，得到她们的年夜圆满。咱们瞥见生命在舞动古迹。
作者：上海交通年夜学医学院附属瑞金病院 闫子勋