改变医院经济动力，破解医保违规难题
中国新闻周刊作者：赵衡
发于2024.12.2总第1166期《中国新闻周刊》杂志
近日，国家医保局通报了七家医院飞行检查的典型违规问题，涉及过度诊疗、超标准收费、重复收费，有医院为2500多名60岁以上的患者开展几乎没有临床意义的性激素检测，有的医院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测，相当于1天内多次测身高。此次通报的七家医院涉违法违规金额近9000万元。
在医保覆盖范围超过全民的95%，定点医疗机构和定点零售药店不断扩张的前提下，尤其是异地就医人数屡创新高的发展趋势下，医疗费用结算的实时性和额度不断提高，这对医疗监管提出了一定挑战。虽然医保监管不断升级，但医疗欺诈等骗保行为仍层出不穷。从此次通报的情况来看，消耗的医保资金主要是检查和治疗。这一现象背后很重要的原因是医疗机构大幅扩张推升了诱导需求。
尽管全国医疗机构床位数的增长率已逐步下降，但床位数已从2011年的371万张上升到2023年的800万张，其中，800床以上的公立大医院床位数增速尤为明显。随着床位数的增长，在供方诱导需求的效应下，大医院进一步吸收病人以满足自身扩张。在满足服务需求、持续扩张、诱导需求的循环中，大医院保证了自身获得持续发展的动能。
随着集采和国家医保谈判的推进，药品开支控制得到加强，医院日益依靠卫生材料和服务来弥补药品收入缺口，其中以耗材和检查为主要的扩大收入的手段。由此带来了两个趋势：第一是小病大治，比如门诊不覆盖的项目改为住院检查然后治疗，会大幅度推升医疗费用；第二，医院为了增加检查收入，在提升自身实力而加剧装备竞赛，推高负债的同时，必须保证设备的使用率，由此导致了过度诊疗和超标准收费等违规问题。
面对医疗机构违规问题，医保监管必然会进一步强化，未来对定点医疗机构和医师等的奖惩体系将逐步建立。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
虽然今年10月发布的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》对相关责任人的信用评价体系已经建立，但对医疗机构的信用评价仍然欠缺，未来政策可能会在这一部分加码，从而为医疗机构搭建整体性的奖惩体系。
不过，医保监管并不是要像“猫捉老鼠”那样通过外部高压来解决问题，而是需要从监管向治理层面转型。随着技术能力和医保管理能力的提升，医保监管与医疗服务共同发展出一套双方认可的临床路径将是解决问题的关键。
随着按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费在全国的全面铺开，未来对检查的强监管将加强，可能会逐步发展出一套基于标准化临床路径的监管工具。随着临床路径的建立，治疗流程的标准化和打包支付对医院检查和治疗的滥用形成压力。比如，针对一台心脏手术，根据病历，细化临床治疗方案到所需检查、手术用药耗材、整个治疗中开的处方等，配合支付方的数据分析，一旦出现不符合心脏手术临床路径的异常，比如大量用某类药物，重复某类检查等，则提示可能存在滥用，便于对服务行为约束。
而且，DRG改革后，医保也能够从外部推动医疗机构进行自我改革，尤其是公立医院将更重视成本核算。当然，在这一过程中，也要注意避免医疗机构因DRG/DIP改革拒收复杂病人，应建立起必要的调整和补充支付机制。只有持续提升医疗机构的服务收入占比，同时，加以监管，才能逐步矫正当前的欺诈和浪费等违规问题。
医保监管是一个市场长期关注的问题。医保监管的强化对医疗服务和药耗的发展产生明确的影响。未来在强化监管的同时，通过改变医院的经济动力，特别是技耗分离，强化支付体系对其服务的价值提升，最终降低监管成本和提升医院的效率。
(作者系医疗战略咨询公司Latitude Health创始人)
《中国新闻周刊》2024年第44期
声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权