中国新闻周刊记者：周游
发于2024.12.23总第1169期《中国新闻周刊》杂志
夏晴不止一次想过切除自己的子宫。
她刚满19岁，在广州某高校上学。今年4月起，她因为月经期间的腹部剧痛前往医院检查，医生的话让她难以接受。“子宫多发肌瘤，最大直径超过6厘米，建议手术切除(肌瘤)。”B超报告显示的肌瘤数量更是令夏晴害怕。她想，与其将子宫切得千疮百孔，忍受每月长达三周痛经的同时，还要担心复发，何不干脆切掉子宫？
近日，央视某前主持人在社交媒体上分享了自己做子宫切除术的经历。她表示，由于自己不再有生育需求，且近年多受妇科疾病困扰，因而决定手术，同时保留卵巢。她还称，手术并不是适合所有人的选择，一定要根据自身健康状况，与专业医师充分沟通后再做决定。
子宫是承载女性生育功能的特殊器官。多位受访专家告诉《中国新闻周刊》，子宫切除是妇科临床最常实施的手术操作之一，近年随着腹腔镜等技术的普及，其手术安全性、成熟度得到很大提升。然而，面对这一手术，许多患者还无法做出成熟的决策。事实上，这一手术的效果也因人而异。
“不论病情切子宫是不妥的”
今年初，经历了数次突如其来的晕眩之后，苏萌下定了做子宫切除术的决心。
44岁的苏萌在天津从事室内设计工作，常往返于国内外，有一个12岁的儿子。回想起生育之后多年来的“惨痛经历”，她仍心有余悸。早年怀孕时，苏萌就查出了子宫肌瘤，最大直径4厘米左右，并出现了流产的先兆。为保胎她打了多次保胎针，肌瘤直径迅速增长到12厘米。之后，通过修养和治疗，肌瘤直径缩小到2—3厘米。
生产后，医生告诉苏萌肌瘤可能有转恶性的风险，于是她接受了一次子宫肌瘤切除手术。之后4年时间里虽有复发，但症状较少，苏萌便没太在意。最近几年，苏萌感到自身体质变差，月经出血量逐渐增大，且伴随难忍的疼痛。“去年12月时，经期一次疼痛可能持续数小时，止痛药完全不管用，经常疼到直不起腰。”苏萌向《中国新闻周刊》回忆。令她困扰的还有月经异常带来的贫血，“甚至到了走在路上就晕倒的地步”。
此后，苏萌和医生沟通切除整个子宫，她的家人极力劝阻。“少了这么大个器官，谁知道会有什么副作用？”“万一还要二孩，怎么能现在就不要子宫了呢？”这是苏萌常听到的质疑。很长一段时间内，她也不知道如何回应这些问题。“看到做过的姐妹分享没有月经的日子，很心动，但一想到要放弃整个器官和未来生育的可能性，还是会犹豫。”
已经是两个孩子妈妈的42岁的吴恬，今年8月在吉林某三甲医院做了子宫切除手术，从了解该手术到执行只用了不到一个月。她近两年同样月经量“多到需要穿纸尿裤”，伴随痛经、贫血、脱发等症状。除了查出子宫肌瘤外，她还查出双侧卵巢巧克力囊肿，这是子宫内膜异位症的一种。医生向她解释，原本只长在子宫内壁的子宫内膜如果异位到了输卵管或卵巢内，这些位置的内膜也会随经期增厚脱落，形成瘀血或囊肿。巧克力囊肿“很难处理，容易复发”。吴恬向《中国新闻周刊》坦言，一想到自己可以彻底告别贫血和痛经，便毫不犹豫地选择了切除。
“90%以上的子宫切除术是针对妇科良性病患者实施的。”郑州大学第一附属医院妇科主任医师郭瑞霞向《中国新闻周刊》介绍，良性病变主要包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、难治性子宫异常出血、部分子宫脱垂等。其中子宫肌瘤号称“妇科第一瘤”，也是子宫切除术最常见的适应证。
今年2月，国内期刊《临床医学进展》发表的文章指出，子宫肌瘤多发于30—50岁育龄期女性，全球综合发病率为20%—40%，发生机制尚不明确，可能与性激素、遗传、环境等因素相关。郭瑞霞表示，子宫肌瘤、子宫内膜异位症等常见妇科疾病近年来的发病率有增加的趋势，且年轻化趋势明显。
根据《中国实用妇科与产科杂志》2021年发布的《良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识》(以下简称《专家共识》)，2005年当年国内有100多万患者接受子宫切除术，至2016年已增长至约280万。郭瑞霞曾参与过《专家共识》的编写，她指出，临床实践中，由于良性病治疗方法逐渐多样，年轻或有生育需求的女性会优先选择保守治疗，因此子宫切除术在妇科实施的比例反而有下降趋势。
靳灵鸽接受《中国新闻周刊》采访时刚结束一天的门诊。她是首都医科大学附属北京妇产医院妇科副主任医师，常接诊有切除子宫需求的病人。她回忆，妇科专业的研究生毕业考试就需要完成一台子宫切除术。不过，目前，其所在医院进行最多的妇科手术是子宫脱垂。
“只要患者有保留子宫的主观需求，我们就会提供各种保守治疗的方案。”靳灵鸽表示，痛经已有成熟的诊疗体系，许多病人口服药物就能有疗效，另外还可以选择在宫腔内放置一个缓慢释放药物的环，同节育环类似，被称为曼月乐环，对于子宫局部病变、子宫体未膨大的患者效果很好。即使这些方法失效，还可以选择子宫动脉栓塞等方法减缓痛苦。
但保守治疗的效果因人而异。郭瑞霞遇到过很多被痛经折磨十多年的病患，她们服用过多种药物，打过暂时阻断月经、令子宫缩小的激素针。最初，这些方法还有效，后来患者耐药性明显，肠胃也受到药物损伤。有患者放置曼月乐环后不到两三个月，环就掉出来了，做子宫动脉栓塞后半年内，缓解的所有症状又卷土重来。“有多次就诊的患者找到我时已经面容憔悴、身体消瘦，我问她还尝试保守治疗吗？她很坚决地说切了吧。”
社交平台上，许多患者分享了类似困境。吴恬发布手术经历分享帖后，收到的私信很多，“好多年轻姐妹问我，痛经太难受了，能不能切子宫，切了会不会后悔”。甚至有患者专门发帖表示切除子宫是断绝痛经的好方法，但吴恬认为，这些帖子没有分享具体病程，煽动性大于实用性。靳灵鸽也提醒，不论病情，一上来就切子宫显然是不妥的。
“要尊重患者和家属的意愿。”郭瑞霞说，只要不是恶性肿瘤，通常都会为患者提供保守治疗方案，但要让他们知道这些方案的治愈率不是百分之百。在患者有强烈的根治意愿时，再考虑推荐子宫切除术。
此外，随访条件也会影响患者决策。郭瑞霞表示，有从县级医院转来的患者，此前接受过保守治疗，就想来大医院“解决问题”，切除的可能性很大。“有的患者所在地区偏远，来一次大医院不容易，如果推荐保守治疗方案，对方此后不来复诊，依从性较差，治疗效果也不好。”
多位受访专家表示，虽然子宫切除术有清晰的适应证，但目前临床上还没有针对良性病变的严格的“切除红线”，需要灵活处理。面对只因为反复痛经而提出切除子宫的病人，会劝其慎重。年轻未育的病人还是以“保子宫”为主。国际妇产科内窥镜学会、美国妇产科医师学会于2020年发布的子宫切除术指南也提到，术前应与患者讨论手术路径以及每种治疗方法的优缺点。
但痛苦是真实的。在靳灵鸽看来，相比于“什么时候该切”，患者更需要“被看见”，选择的前提是患者知道自己有选择。很多时候痛经不被当作疾病，甚至有人认为结婚生育后，就不疼了，这都是误区。尤其是青春期出现原发性痛经的女孩，需要及时检查，排除早期子宫内膜异位的可能性，对以后的生育生活质量的改善、恶性病变的早筛都意义重大。
目前，夏晴还没有接受子宫切除术。现在，她每月打调节激素水平、缓解痛经的针剂，一针就要一千元，而子宫切除术整体花费两三万元，比长期打针更有性价比。但由于她年龄小、未生育，医生不建议切除子宫。
效果因人而异
吴恬选择了腹腔镜子宫切除术。术前医生告诉她，没有发现宫颈病变，因此可以保留宫颈，与此同时还会切除双侧卵巢的囊肿以及输卵管。子宫由宫体和宫颈两部分组成。腹腔镜手术是近年普及的微创手术，一般在患者腹部打4个直径0.5—1厘米的小孔，最后宫体从阴道取出。吴恬以前做过剖宫产，需要先确定子宫的粘连情况，粘连严重就需要做开腹子宫切除。此外，还可以通过阴道直接手术。
《专家共识》指出，医生、患者、病情都会影响子宫切除术的临床决策，因此，手术路径很难做到标准化。这些因素包括患者体重指数、子宫大小、阴道条件等。此外，医疗设备资源可及性、手术医生的技术水平也是重要的影响因素。郭瑞霞表示，有患者术后出现腹部包块、长期高热，且有明显排尿障碍，后来发现是子宫切除时造成了膀胱粘连和输尿管瘘。“临床经验丰富的手术医生能够显著降低这些手术并发症的发生率。”
吴恬和苏萌的手术都很顺利。苏萌术后恢复很快，几天就出院了。她对手术结果非常满意。术后她面色变得红润，贫血和痛经完全消失，体力也恢复了。但她注意到，不是每个病人都和她一样。一位与她同期手术的23岁病人，术后状态非常不好，起先是由于麻药过敏一直呕吐，之后5个月里，下腹依然不定期疼痛。
“不能说后悔，但总有种期望落空的感觉。”吴恬坦言，她属于术后恢复不好的一类。术后三个月后，吴恬开始感觉乏力、爱出汗，睡眠变差且情绪忧郁，仿佛提前进入更年期的状态，直到现在这些症状都没有消失。前三个月复诊时，吴恬一切正常，之后由于往返路途遥远，她没有再回医院做手术后的复诊。社交平台上也有许多患者分享了类似的体验，大多认为是“身体少了个零件，气血不足需要调养”。
移除子宫后，女性更年期是否会提前到来？靳灵鸽表示，良性疾病子宫切除术通常保留卵巢，自身激素水平得以维持，也就不会导致更年期提前。卵巢血供大部分来自卵巢自身的动脉，只有少部分来自子宫。对于接近围绝经期的女性，切除子宫可能会导致短期内卵巢功能轻度下降，但长远看不明显。目前没有严格的证据证明切除子宫与更年期提前、卵巢功能减退等有因果关系。
有些患者还经历了下腹坠胀、习惯性痛经等后遗症，并将其归咎于移除子宫后的脏器脱垂。郭瑞霞指出，如果仍有周期性疼痛，应考虑是否有未检测出的子宫内膜异位，及时复诊。子宫切除与脏器脱垂也没有必然联系。脱垂最常见的原因还是分娩损伤以及自身盆底肌肉、韧带力量薄弱，与有无子宫无关。
多位受访专家都强调了复诊的重要性，尤其是像吴恬这样保留宫颈的患者。《专家共识》推荐实施子宫全切术，而非保留宫颈。由于宫颈依然有病变可能，保留无任何益处。虽然一些情况下医生会尊重患者意愿保留宫颈，但应建议患者定期进行宫颈癌筛查。
有些患者选择保留宫颈，是考虑到对性生活的影响。在郭瑞霞看来，对性生活质量的担忧大可不必，也不需要为了保证阴道长度而留住宫颈，阴道本身具有一定的伸缩能力。从术后反馈来看，有些痛经患者术前还有性交痛，术后反而得到了缓解，性生活质量有所提升。多位受访患者也表示，其按医生要求术后三个月再开始尝试性生活，没有显著影响。
然而，除了与卵巢的联系外，子宫更多的健康益处还未知。美国《纽约时报》12月2日刊载文章指出，目前子宫切除术在国际上仍可能被过度随意实施，“只要保留卵巢，子宫切除术就是无风险的解决方案”这样武断的论调是不妥的。研究表明，切除子宫引起的暂时性潮热、盗汗和其他更年期症状并不少见，并且患者遭遇精神疾病、心血管疾病和肥胖症的风险更大，其原因尚不明晰。
因此，多位受访专家表示，医生制定诊疗方案时，应全面评估患者的自身情况，严格把握适应证，结合医疗机构条件和个人经验，充分考虑患者的经济状况和自身意愿，给出专业建议。但吴恬回忆，术前和医生交流时，对方只从根治性方面为她推荐了子宫切除术，几乎没有谈到后遗症。所有关于后遗症的信息都是她自己搜索得知的。
社交平台上有许多子宫切除术后康复交流群，一位400多人大群的群主向《中国新闻周刊》表示，非子宫切除术亲历者无法加群，群内都是患者姐妹分享的个人经历。吴恬曾加过一次这样的分享群，与此同时，她依然会频繁收到病友姐妹的私信询问。“我们需要一个安全正规的平台，让同病患者说出亲身经历和术后状态，供更多人参考。”吴恬说。
(文中夏晴、苏萌、吴恬为化名，实习生林奇欣对本文亦有贡献)
《中国新闻周刊》2024年第47期
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