完善政策优化服务统筹推进
着力为门诊慢特病患者减轻负担(健康焦点)
《2022中国卫生健康统计年鉴》显示，预计至2024年我国慢病患病人数将超过5亿人。相关信息显示，慢病在疾病负担中占比接近七成。恶性肿瘤、红斑狼疮、肾衰竭等特殊类型疾病患者与慢病人群类似，也需长期治疗。慢特病人群就医用药不仅影响群体的健康状况，也关系整个社会的负担。近年来，国家高度重视慢特病人群的健康状况，多管齐下，减轻其就医用药负担。
保障政策不断完善，慢特病患者门诊待遇提升
“虽然大夫说得每天吃药，但那样花销真不小，我干脆难受的时候再买点药吃，没想到后来这血压真是压不住了。”说起自己曾经的用药经历，云南省剑川县高血压患者吴秀芳还有点后怕。像吴秀芳一样，许多慢病患者需要长期用药。过去，不少医保统筹区门诊不能报销，经济上的压力让一些患者的用药依从性大打折扣，进而影响了疾病控制。
2019年10月，国家医保局、财政部等4部门印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，明确以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。在待遇保障方面，指导意见要求以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。
得益于此，2020年，吴秀芳通过了当地慢病评审，自此，门诊高血压药可报销一大部分。“从那时起我就乖乖听大夫的话按时吃药，血压都控制得不错。”吴秀芳说。
其后，国家医保局会同国家卫生健康委开展“两病”专项行动示范城市活动，鼓励有条件的地区探索将心脑血管等慢病纳入慢病保障范围，发挥医保促进慢病早诊早治作用。在示范城市带动下，各地不断扩充慢特病保障范围，随着医保参保人群扩大、筹资水平提升，门诊待遇也在不断提高。截至2023年底，全国累计1.8亿“两病”患者享受待遇，减轻患者用药负担799亿元。
“我们省自2022年起建立全省统一的基本医疗保险门诊特殊病种制度，统一病种保障范围、待遇保障水平和管理服务，建立‘N+X’门特病种数的政策框架。”江苏省医保中心主任薛建祥告诉记者，N是指全省统一的门特病种，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等8类20个病种，以及儿童Ⅰ型糖尿病等3个病种。X是指设区市现有的但超出省统一的门特病种，可以继续保留，相应的待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。省里还明确各地对职工医保和居民医保实施分类保障，确保门特待遇不低于同级别医疗机构住院标准。薛建祥介绍，2023年，江苏门诊慢特病享受待遇人数309.75万人，门诊慢特病基金支出160.1亿元。
不只是江苏，湖南省去年统一居民医保慢特病门诊待遇，将47个病种纳入报销范围，同时明确符合享受居民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员，在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线。目前，北京、上海、广东、浙江、四川等地都取消门诊慢特病的起付线和封顶线，政策范围内的费用按照住院报销比例进行报销。
集采、谈判持续助力，进一步减轻用药负担
天津中医药大学第二附属医院，河北区居民王炳力为患有糖尿病的老父亲取好了一个月用量的胰岛素和口服药二甲双胍，感慨“集采后确实便宜太多了”！
4月23日，胰岛素集采协议期满接续采购在上海开标。本次接续采购全国共有3.5万余家医疗机构参加，填报胰岛素需求量超过2.4亿支，涵盖临床常用的二代和三代胰岛素，接续采购中选价与上一轮价格基本持平。这意味着，广大糖尿病患者可以继续使用质优价廉的胰岛素了。
胰岛素是糖尿病患者控制血糖的重要药物，在糖尿病治疗中具有不可替代的地位。由于胰岛素需要长期使用，虚高的价格曾给患者带来沉重负担。2021年11月，国家组织药品集中采购，首次将胰岛素纳入集采范围，中选产品平均降价48%，我国胰岛素价格从全球价格高地降至全球较低水平。胰岛素集采实施两年来，疗效和安全性更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提升至70%。
而常用的糖尿病治疗口服药二甲双胍口服常释剂型(0.5克规格)，其价格从集采前的每片0.4元降至6分钱左右，日均费用从1.6元降至0.24元；缓释剂型的价格从每片0.7元降至0.1元左右，日均费用从2.8元降至0.4元，对于长期服用二甲双胍的糖尿病患者，费用负担明显减轻。
对家庭乃至整个社会，慢特病患者就医用药都是较为沉重的负担。将慢特病用药成本降下来，医保部门一直在努力。
无论是国家组织药品集采还是省级或区域性药品集采，慢特病用药都是缺不了的主角。目前，国家组织药品集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢特病的主流用药90余种，有效降低了群众用药负担。
与此同时，让慢特病患者用上新药好药，国家医保药品谈判发挥着重要作用。以肿瘤治疗用药为例，自2018年国家医保局成立以来，医保目录累计新增744种药品，其中肿瘤用药达到100种，在所有治疗领域中高居首位。比如，2019年的医保药品谈判中，信迪利单抗(达伯舒)降价64%，成为首个成功进入医保的PD—1免疫治疗药，惠及众多肿瘤患者。
“现行版医保目录共计有西药和中成药3088种，其中肿瘤治疗相关用药241种，不仅是数量增加，水平也不断提升，从最初的化疗药物，逐渐增加了靶向药物和免疫治疗类抗肿瘤药，为广大肿瘤患者提供了全面、可及的保障，实现了让广大参保患者付得起、用得上、有保障的目标。”国家医保局有关负责人介绍。
服务亲民利民，跨省就医更加便捷
“您好！我是灵璧县医保中心工作人员，经排查梳理系统内就诊信息，您符合门诊特殊病待遇资格条件，在您同意的情况下，我们将直接帮您办理肺移植特殊病认定，这样您就可以直接享受门诊慢特病待遇了。”日前，安徽省灵璧县冯庙镇村民张先生接受肺移植术后不久，便接到了县医保中心的电话。
门诊慢特病的政策有了，如果参保群众不了解、不办理，也无法享受相应的待遇。因此，优化经办服务是重要一环。目前，在全国很多地方，“医保快递”上门服务、即申即享、免申即享等措施，让慢特病患者感受到政策给力、服务用心。
“我们多管齐下，争取让慢特病患者医保待遇应享尽享。”薛建祥表示，一是将门诊慢特病资格认定下沉到定点医疗机构，由具备相关资质的定点医疗机构直接办理备案，参保人员在医院就医过程中就能完成手续办理，患者实现“零跑腿”。二是开通线上渠道。在江苏医保云APP、各地医保微信公众号等平台开通线上申请渠道，患者可以线上申请并上传门诊慢特病相关诊断材料，流程更加便捷高效。三是缩短办理时限，门诊慢特病待遇认定办理时限为即时办结，办结后即可享受待遇。其中，苏州市将10个门特病种设置为根据医院诊断直接审核通过，打造免审秒办模式。
异地就业人群、候鸟老人群体，这些慢特病患者对跨省直接结算也存在巨大需求。与住院和普通门诊相比，门诊慢特病的情况更加复杂，不同地方的慢特病病种范围、报销比例、起付标准、是否设有封顶线等都存在差异。因此，与普通门诊跨省直接结算相比，这项工作更为复杂，更有难度。自2021年底我国启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作以来，2023年底，已实现每个县至少有一家异地联网定点医疗机构能够进行5种门诊慢特病跨省直接结算。
每年到海南过冬的候鸟老人吕玉祥，是门诊慢特病异地报销政策的受益者。“以前得准备很多药带过来，或是在老家买药后再寄过来。”吕玉祥的女儿吕双雁说，父亲就诊的海南省琼海市人民医院成为门诊慢特病跨省直接结算定点医疗机构后，门诊取药都能实时报销了。
随着门诊慢特病费用跨省直接结算定点医疗机构日益增加，结算规模显著增长。国家医保局数据显示，今年一季度，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算166.28万人次，减少个人垫付16.43亿元，分别较2023年同期增长428.10%、486.09%。
根据国家医保局相关工作计划，2024年将进一步扩大跨省联网定点医疗机构范围，推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医疗机构应上尽上，让门诊慢特病患者异地就医结算更加方便。（人民日报 记者 孙秀艳 尹晓宇）