曾卫华
有减肥需求的人应该听过司美格鲁肽这种药，它既可用于治疗2型糖尿病，也对肥胖人群减重有效。日前，以改善成年人肥胖/超重的“减肥版”司美格鲁肽在国内获批。也就是说，今后它可以作为减肥药上市。
那么，原本作为降糖药的司美格鲁肽获批用于减肥，使用有风险吗？它与“降糖版”司美格鲁肽能混用吗？面对各种减肥药，该如何正确认识它们的减重作用？
1.司美格鲁肽适用两类肥胖人群
人体的回肠与结肠细胞可以分泌胰高血糖素样肽-1(GLP-1)，以葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌，调节血糖。但是人体分泌的天然GLP-1在进入血液后，会被二肽基肽酶-4(一种蛋白质)迅速分解失活，半衰期仅有2分钟。这是人体正常的机制，药物利用这个机制便可干预血糖调节，且安全性良好。
作为人工合成的GLP-1类似物，司美格鲁肽能够激活人体的GLP-1受体调节血糖，半衰期约7天，可以增加调节血糖的作用时间。所以，研制司美格鲁肽的初衷是为了治疗糖尿病。
后来进入临床试验后，研究人员发现司美格鲁肽通过激活GLP-1受体，不仅会刺激胰岛素分泌，还有抑制胰高糖素分泌、减缓胃排空而增加饱腹感、抑制下丘脑摄食中枢等作用。换句话说，使用司美格鲁肽能让人的食欲降低，减少进食量，从而减重。
基于司美格鲁肽有明确的减重作用，美国于2021年批准其用于非糖尿病成年人的减肥适应症，我国于今年6月25日也批准司美格鲁肽用于成年人肥胖/超重治疗。
司美格鲁肽用于减肥有明确的适用条件。它主要针对两类人群：第一类是体重指数(BMI)大于30的肥胖人群；第二类是体重指数在27-30之间，但同时具有一种或以上超重相关合并症(如高脂血症、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病等)的人群。所以，如果体重指数在27以下，只是因为对自己身材不满意，想更瘦一些的人群，不适合使用司美格鲁肽。
那司美格鲁肽用于减肥时，会不会造成低血糖呢？司美格鲁肽作为GLP-1受体激动剂，其刺激胰岛素分泌的作用有葡萄糖依赖性，即在血糖升高时会显著刺激胰岛素释放，而当血糖降至正常水平，就不会再刺激胰岛素释放。研究显示，当血糖低于4.5mmol/L时，GLP-1不再具有促胰岛素分泌的作用。因此，使用司美格鲁肽导致低血糖的风险很低。
由于司美格鲁肽有减缓胃排空和抑制下丘脑的作用，有些人在用药后可能会出现胃肠道不适、头晕、乏力、恶心、腹泻、呕吐、便秘、腹痛、消化不良、厌食等不良反应。不过，这些不良反应通常较轻微，且随着持续用药身体会逐渐耐受。需要注意的是，起始用药剂量不要过大，也不要过快增加剂量，具体药量调整应遵医嘱。
司美格鲁肽也有一些使用禁忌：用药出现过敏反应、有甲状腺髓样癌个人既往病史或家族病史、患有2型多发性内分泌肿瘤综合征的人，以及孕妇禁用。用药后出现胰腺炎，需及时就诊并立即停药。更重要的是，不推荐18岁以下人群使用司美格鲁肽。
2.“降糖版”与“减肥版”不可换用
司美格鲁肽既有“降糖版”，又有“减肥版”，怎么区分呢？
用于治疗糖尿病的司美格鲁肽商品名是“诺和泰”，用于减重治疗的司美格鲁肽商品名是“诺和盈”，两者的主要有效成分都一样，均通过激活GLP-1受体发挥作用，但药师不建议两者互换使用。
“降糖版”司美格鲁肽有2mg、4mg的规格，用药剂量建议从0.25mg起始，每周注射一次；4周后增加到0.5mg，每周注射一次；以0.5mg的剂量治疗至少4周后，可增至1mg，每周注射一次。每周剂量不推荐超过1mg。
“减 肥版”司美格 鲁肽有0.25mg、0.5mg、1mg、1.7mg、2.4mg等多种规格，同样是每周注射一次，从0.25mg起始，每4周增加一次剂量，直至每周2.4mg的最大剂量。司美格鲁肽“减肥版”的用药剂量要大于“降糖版”。
两种司美格鲁肽的区别，并不只是换了个包装盒。“降糖版”需要长期规律用药，使用相对固定的规格，每支药物分多次使用；“减肥版”则是单次使用的单剂量规格，可根据体重变化及对药物的耐受程度灵活调整用药剂量。
在用药经济性上，“降糖版”司美格鲁肽已被纳入医保，糖尿病患者用药可享受医保优惠政策，而“减肥版”司美格鲁肽没有被纳入医保，用药成本会更高。
从宏观层面来说，不建议使用“降糖版”司美格鲁肽来减肥，不仅是因为它与“减肥版”司美格鲁肽的规格与用量不同，影响用药的准确性，还存在抢占医疗资源，造成药物供应紧张的可能，甚至影响到糖尿病患者的正常治疗。
3.与同类减肥药利拉鲁肽有何区别
除了司美格鲁肽，近些年大家耳熟能详的同类减肥药还有利拉鲁肽。这两种药同属于一家药企，利拉鲁肽2010年作为治疗糖尿病的药物在美国获批上市，当时批准审查报告中指出，除了降低血糖，利拉鲁肽还有帮助减轻体重的潜在益处。随着临床试验的进行，利拉鲁肽被证明可以安全、有效地减轻体重，于是2014年在美国获批上市，成为世界上第一个被批准用于减重治疗的GLP-1激动剂。2023年7月，我国用于肥胖或超重适应症的国产利拉鲁肽也获批上市。
不过，与半衰期约7天的司美格鲁肽相比，利拉鲁肽的半衰期短得多，约13小时，想维持药效就需要每天注射，使用起来不太方便。于是，研究人员在利拉鲁肽的基础上进行了改进，开发出每周只需注射一次也能保证疗效的司美格鲁肽。因此，司美格鲁肽可以看作是利拉鲁肽的“周制剂”。
另一个不同之处是，利拉鲁肽只能注射给药，而司美格鲁肽除了注射剂型，还有口服制剂，极大地提高了患者用药的依从性。
从研究结果来比较，司美格鲁肽和利拉鲁肽在胃肠道不良反应发生率上相差不大，禁忌症也相似，但在用药效果上，司美格鲁肽更胜一筹。司美格鲁肽也有不足，比如，目前它的价格较贵，利拉鲁肽的用药成本更便宜；它的产能有限，可能会遇到断药的问题。
4.减肥不能只寄期望于药物
从医学角度看，肥胖是一种由生物、遗传、社会、心理和环境等因素相互作用引起的慢性复杂疾病。早在1997年，世界卫生组织就已将肥胖定义为疾病。
肥胖不仅会损害身体组织器官的正常功能，同时，它也是多种疾病的诱发因素之一，如心血管疾病、某些类型的癌症、2型糖尿病等。这些疾病会降低患者的生活质量或缩短预期寿命，肥胖也被视为“万病之源”。
肥胖需及时干预，积极减重，但减肥不能只依靠药物，因为没有一种减肥药是完美无缺的，人们在享受药物疗效的同时，也要承担药物不良反应的风险。而很多药物未知的不良反应，都是在上市后的长期观察中被发现的。例如，1997年在美国上市的减肥药“西曲布明”红极一时，后来却被市场监测到可引发严重的心血管风险，于2010年禁售。
司美格鲁肽2017年12月在美国上市，2021年6月被批准用于减重治疗，其作为降糖药的“生命”不到7年，作为减肥药的“生命”刚满3年。这对于药物安全的长期观察工作而言，时间非常短，仍不能确定长期用药的安全性。
此外，过度宣传药物的减肥作用，有可能让公众产生误解：不健康生活方式造成的后果，可以依靠药物纠正。这是一种错误的认知，所以，就算减肥药有减重效果，也不应随意使用。
通过前面的药理分析，大家应该明白，司美格鲁肽之所以能减肥，其实就是“让人感觉不怎么饿”，从而减少进食量。而进食量的控制，大家也可以依靠改变饮食结构和生活方式来实现。合理安排进食顺序，餐前先喝汤，易产生饱腹感；再进食蔬菜或低糖水果，因其体积大、热量低、吸收速度慢，可诱导饱腹感；然后进食热量偏高的荤菜，进一步提升饱腹感；最后进食少量主食或碳水化合物，以减少总热量的摄入。大家也可以在餐前饮水和吃少量坚果(如10个杏仁、20粒花生等)，坚果含不饱和脂肪酸，进食后可刺激胆囊收缩素的分泌，通过迷走神经和非迷走神经的途径来降低食欲。
运动同样是控制体重的最佳手段之一。有氧运动可减少全身脂肪，建议每天进行不少于30分钟的中等强度有氧运动，每周进行2次以上、每次持续30分钟的抗阻力量训练。选择适宜的运动方式、强度、运动环境和装备及随时监测效果，可避免运动损伤。
在调整饮食和坚持运动的基础上，如果体重仍然难以控制，那么建议就医，确有必要可在医生指导下使用司美格鲁肽或利拉鲁肽。对于严重肥胖(BMI≥32.5)、使用药物效果不显著者，可考虑是否选择代谢手术。
总之，减肥药不是减肥的“救命稻草”，大家一定要理性看待药物作用，控制体重的首要努力方向仍是选择安全的生活干预方式。
(作者为辽宁省鞍山市中心医院副主任药师)
(北京日报)