人平易近网北京11月13日电 （记者鲍聪慧）医疗保障一向是关乎平易近生的重中之重，2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式发布后，因其普惠利平易近的产物特征，参保量延续增加。跟着参保人数的爬升，理赔也逐步成为市平易近们存眷的核心。近日，良多市平易近经由过程“北京普惠健康保”微信公家号后台或打来热线德律风，咨询甚么是自付一？甚么是自付二？甚么是自费？北京普惠健康保能报销几多钱？等相干题目，记者特地清算了相干资料并咨询项目组进行领会答。
题目一：自付一和自付二是甚么意思？
市平易近看病就诊的医疗用度凡是由三部门构成，包罗“医保兼顾基金付出、自付（包罗自付一和自付二）和自费。据“北京医保”官方微信公家号先容，自付一是指医保报销规模内，报销比例以外的部门（例如医保报销90%，残剩10%需要小我承担），包罗医保起付线以下的部门，封顶线以上部门；
自付二是指医保报销规模内，有自付类的药品、查抄医治和材料，此中需小我先行承担的部门（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注小我承担比例的，需由小我先承担10%的药品用度，其余部门列进医保报销规模）；
自费是指产生的医疗用度中，不属于医保报销规模的，需参保人小我付出。
题目二：“北京普惠健康保”哪些用度能理赔？
据悉，2025年度“北京普惠健康保”有三年夜保障，笼盖了经医保报销后，需小我承担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部门用度，具体保障详情以下。
一是医保内自付责任（根基医疗保险目次内门诊和住院自付的医疗用度）：免赔额与承保时代昔时的北京市根基医疗年夜病保险起付尺度金额，如北京市根基医疗年夜病保险起付尺度政策调剂，则医保内责任免赔额也响应调剂；给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%；保额为100万/年。
二是医保外住院自费责任：免赔额为健康人群1.5万元，特定既往症人群2万元，三年持续参保且无脱险记实的被保险人，免赔额下调，健康人群降至0.5万元，特定既往症人群降至1.5万元；给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%；保额为100万/年。单一药品每一年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每一年报销上限为10万元。
三是特药责任：免赔额为0元；给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%；国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。
需注重的是，北京市医疗保障局等相干当局部分办理特定人群、中心公费医疗参保人、具有北京户籍或持有北京市栖身证且已加入异地根基医保的北京市新市平易近，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。
题目三：北京普惠健康保能报销几多钱？赔付机制是？
为了更好地领会“北京普惠健康保“是若何赔付的，能赔付几多钱，项目组给记者讲述了市平易近王师长教师的理赔环境。
王师长教师因胃恶性肿瘤屡次进行住院医治，总计破费医疗用度311613.39元，此中，医保基金付出154223.5元，小我需承当的自付用度34324.17元，自费用度122960.72元，另院外采办普惠保特药责任规模内药品破费36848元，合计小我承当用度194132.89元。
经审核，王师长教师首年以健康人群身份参保，“北京普惠健康保”赔付环境以下。一是自付责任理赔，扣除免赔额30404元，赔付比例80%，自付责任赔付3136.14元；二是自费责任理赔，扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，自费责任赔付75572.51元；三是特药理赔，0免赔额，赔付比例60%，特药责任赔付22108.8元。“北京普惠健康保”合计赔付100817.45元。
项目组提醒，“北京普惠健康保”是根基医保的有力弥补，保费195元/人/年，累计保额300万元，撑持职工医保小我账户余额为本人交费。市平易近完成个账共济存案后，还可以使用医保个账余额为配头、后代、怙恃投保。
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