中国网财经6月28日讯(记者 郭伟莹)近日，中国人寿再保险有限责任公司编制的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》(以下简称《报告》)正式发布。《报告》显示，惠民保已成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。截至2022年末，惠民保已覆盖29个省、150个城市，累计覆盖2.8亿人次。
《报告》提出，惠民保在多层次医疗保障体系中的定位是社会基本医疗保险和商业健康险中的衔接和过渡，这种衔接、过渡的角色比纯粹的社会保险或者商业保险更具复杂性。因此如何厘清边界、发挥二者强项、兼顾二者诉求，即发挥好“政府指导+商业经营”机制，是惠民保可持续发展的核心。
惠民保累计覆盖2.8亿人次
惠民保(又称“城市定制型商业医疗保险”)自2020年在全国大范围铺开至今三年来，已发展为一种相对稳定的业态和模式，成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。
据《报告》统计，截至2022年12月31日，惠民保已累计上市408款产品(同一城市在不同年度的产品算为不同的产品)，覆盖29个省、直辖市范围内共计150个城市，累计覆盖2.8亿人次，累计保费收入约307亿元，其中2022年全年生效的销量约为1.15亿件，保费收入约为124亿元。
《报告》显示，省级项目2022年的平均参保率仅为3%；地市级惠民保项目2022年平均参保率为15.3%，与2021年的15.2%基本持平。参保率超过30%的有10个，除珠海和深圳外，另外8个均来自浙江省，浙江丽水的“浙丽保”参保率达到约90%。
可持续发展面临四大挑战
第一，惠民保是否一定要限制利润率或最低赔付率。对于惠民保而言，政府机构通常是通过对其最低赔付率的限制来实现对于商业保险公司利润率的管控设置最低赔付率的地区，通常会将最低赔付率设置在85%-90%这个水平，留给保险公司的费用和利润率10%-15%。保险公司要通过 10%-15%的费用率实现三类成本的覆盖:销售成本、运营成本和超赔风险成本。上述三个成本支付后,10%-15%的费用率所带来的利润空间通常不足3%。
在较低的盈利水平下，惠民保会进入到一种“保本微利”的均衡状态，这种状态和如今的商业保险公司经办大病医保业务相似，保险公司丧失商业动力，只扮演代办角色。
第二，惠民保的责任调整是否合理。在惠民保的经办初期，由于医保数据不能提供或者数据颗粒度不够，导致保险公司无法做出准确的定价和责任设计，使得产品赔付率低于政府预期，因此有些地区会在保险期间内通过责任调整的方式将赔付率“冲高”到特定水平。而在传统的商业保险领域，无论是个人保险还是团体保险，保险公司必须按照备案或审批的条款进行承保，并且一旦承保，由于保险合同“保障性”和“附和性”的特征，保险公司通常不对条款的保障内容进行变化和调整。
《报告》认为，惠民保的期中责任调整会带来以下几个方面的问题:一是难以保证公平性，调责后的追赔并不能覆盖到所有应获赔人群。二是医疗险本身就具备赔付率逐年上涨的客观规律，在经办初期为了提高赔付而调整责任，两三年后赔付率上涨，为了避免亏损，要么提高价格，要么将责任变差。三是频繁的责任调整会让民众认为保险条款不再具有严肃性和保证性。四是责任调整会带来额外的系统改造、客服等成本，使得保险公司的盈利水平更加被削减。
第三，核保、理赔权利的让渡是否有公平对价。在很多惠民保项目中，保险公司丧失了核保和理赔的权力，但同时没有得到同等的对价。惠民保为了实现公平的可及性，取消了年龄和健康程度的承保约束，这使得其运作原理从风险同质原则转变为代际和人群转移支付原则。代际转移支付原则通常是在团体保险中能够被实现，传统的团体保险最多出现在企业团体福利计划中，由于企业团体的员工是已知的，在全员参保的情况下保险公司可以确保风险可控。而惠民保虽然具备一定团险的特征，但其销售和推广却很大依赖于个险的方式:民众可以选择参保或者不参保。因此惠民保放弃核保手段的对价是需要政府部门在参保率、参保人群结构上予以支持，但现实情况是不同地区政府机构对于惠民保参保的支持力度和支持方式不同，很多地区的支持动作流于表面，没有形成对于商业保险公司的有效助力。在理赔端，为了解决民众理赔跑腿难的问题，很多城市开通了惠民保的理赔一站式结算，有些一站式结算流程剥夺了保险公司核赔的权力，自动按照内嵌的理赔规则进行理赔金额理算，医保局定期给保险公司发送理赔账单大数，保险公司按照大数进行理赔款结算和入账，而对于谁出险、什么原因出险、具体医疗项目均拿不到数据，更做不了理赔判断，这就使得有很多不合理的、不符合条款约定的医疗项目被惠民保赔付出去。
第四，共保体权限是否应该超越总公司的管理制度。共保体多见于巨灾风险领域，用于承保那些风险发生频次极低(如大地震、核灾难)，但风险损失极大的风险，共保体可以针对巨灾风险进行风险分散。惠民保业务承保的风险特性和巨灾风险有一定差异，共保体带给惠民保的价值更多在于销售能力(尤其是私域流量)的聚合。共保体为了统一行动，通常会制定共保体章程，共保体章程如果和总公司的内控制度和流程有不一致的地方，实务中为了配合惠民保项目，往往以共保体章程为准。这使得保险公司的内控风险管理机制被“架空”，保险公司面临较大的操作风险。例如，某些共保体遂选第三方服务商，在总公司禁止的情况下，依然在共保体章程的授意下要求第三方服务商承接一定的保险风险，这明显超越了第三方服务商的牌照范畴。
建议：政商边界需明确划分
持续火爆之后，惠民保如何走好可持续发展之路，更好惠及民生保障？针对这个普遍关注的问题，《报告》提出：惠民保发展至今，已从早期跑马圈地不断补充区域发展到如今的存量经营，政商边界的明确划分对惠民保的可持续发展至关重要。
《报告》认为，在推动惠民保发展过程中，政府部门职能应包括三个方面：一是为产品设计、精算定价提供数据支持，打通商保与医保之间的数据壁垒；在产品设计上予以指导，引导惠民保做好“基本医疗保险的衔接和补充”。二是通过各种政策组合拳实质性提升参保率，确保参保人群结构符合预期。三是尊重商业性，保证支持政策的持续性，并随着医保政策和医疗环境的变化动态调整惠民保的责任设计，使之在多层次医疗保障体系中维持一个适当合理的定位。
与之对应的，商业保险公司的职能应包括：一是科学设计产品责任，以“适当、有效”的方式解决民众的医疗保障需求；同时合理厘定产品价格，使得民众可负担。二是取消核保权限，消除投保门槛。三是用商业利益驱动惠民保业态的可持续发展，发挥自身在客户运营、理赔风控、健康管理、医疗产业融合等方面的专业能力，让更多患者的小病不进展成大病，让大病获取最优的治疗路径，最终提升医疗支付的效率和社会运行的效率。
(责任编辑：王擎宇)