来源：中国银行保险报 作者：朱艳霞
岁末年初，人身险公司陆续披露2023年度理赔报告。数据显示，重疾险赔付额高企且发病年轻化趋势渐显，医疗险积极为社保补位，理赔服务体系持续完善。值得关注的是，随着医疗技术日新月异，越来越多癌症可以得到治愈或有效控制。部分险企公布的数据显示，保险客户恶性肿瘤5年生存率不断提升。
重疾险保障作用日益凸显
近年来，我国恶性肿瘤或重疾患者5年生存率稳步提升。平安人寿客户保单状态统计数据显示，2023年，该公司客户恶性肿瘤5年生存率为64%，较2015年的58%提升6个百分点。中国人寿寿险重疾客户5年生存率从2006年的61.5%上升到2023年的76.3%。中国人寿寿险表示，重疾险不仅在传统意义上负担治疗费用，更重要的是帮助患者维持生活质量。
不过，从多家险企理赔数据看，重疾出险年龄呈年轻化趋势。中国人寿寿险在理赔年报中提示，该公司承保的25-45岁人群重疾发现率从2013年的6.3?提升至2022年的12?；平安人寿数据显示，2023年，0-17岁、18-30岁、31-40岁年龄段重疾发病率分别为3%、5%、19%，均高出2015年同龄段发病率；富德生命人寿理赔报告指出，45-59岁中年群体重疾出险风险占比最高；同方全球人寿数据显示，中青年已成为重疾险主要理赔群体，40-59岁的“家庭顶梁柱”赔付占比64.16%。
同时，重疾险保障不足的问题普遍存在。以太平人寿为例，64.5%的理赔金额低于15万元。太平洋寿险则建议，将重疾险保额设定为年收入的5-10倍。
重疾患者在治疗期间，除了要负担医疗费、生活费、康复费、护理费等支出外，还要承受缺失收入的压力。新华保险理赔数据显示，癌症平均赔付金额10.92万元；平安人寿统计发现，超八成客户重疾保障不超过30万元，并不足以完全覆盖重疾风险。
医疗险扮演重要角色
商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。2023年，在多层次医疗保障体系中，商业健康险特别是医疗险扮演着重要角色。
从理赔金额来看，大多数险企占大头的依然是重疾险。从理赔件数看，大多数险企占90%以上的是医疗险。这些医疗险保障范围大多能够覆盖医保报销范围外自费药品和诊疗费用。
中国人寿寿险两款典型医疗险理赔数据显示，随着人们风险意识的提高，罹患常见大病的人群中，人均赔付额呈现稳中有升态势。2023年，人均赔付额超3万元，可覆盖医保报销后自付费用的60%-80%。
2023年，平安人寿赔付498万件，其中医疗赔付458.1万件，占比92%。统计显示，平安人寿客户医疗花费中，医保与商保比重分别为47%和37%，商保对社保形成有力补充。
大都会人寿2023年超5万元的“都会天使医疗保险”理赔数据显示，拥有该保险的客户医保赔付42.4%，商保赔付56.5%，仅需自担1.1%。
同时，很多医疗险将罕见病特药等纳入保障范围。例如，新华保险“特定细胞免疫疗法医疗保险”提供CAR-T治疗全程解决方案，让高值特药惠及普通百姓。
多家险企表示，足额、全面的医疗保障能够为患者及其家庭减轻经济负担，抵御风险侵袭。
理赔服务体系日益完善
在2023年的理赔报告中，闪赔、直赔、预赔等关键词频繁出现，各家险企通过科技赋能简化理赔流程，极大提高了理赔效率。
理赔时效方面，从已公布的数据看，理赔平均时效多在两天以内，部分险企平均不到半天，一些小额案件已经可以做到“秒赔”；获赔率几乎都在98%以上，有的超过99%。随着保险公司智能理赔持续推进，其线上理赔占比越来越高，理赔时效进一步提升。
2023年，多家险企积极探索智能理赔，不断推出创新项目。比如，中国人寿寿险试点推出全流程无人工理赔，试点省份人工作业时间缩短超90%，试点地区自动通过赔案比例为5%-15%。在平安人寿的智能理赔系统中，可实现一句话语音报案、一键上传材料、一分钟审核给付。
此外，各险企持续与医院合作推出理赔直付，使理赔更加便捷。例如，新华保险理赔直连直付有序推进，直连服务落地安徽、山东、福建厦门等地575家医院；直付服务落地河南郑州，实现“理赔零等待”。2023年，新华保险直连直付服务触达5644人次，赔付544.54万元。招商信诺人寿2023年度理赔报告显示，该公司在中国大陆地区的医疗直付网络已达1131家，高端医疗保险客户在直付医疗网络内就医，无需垫付现金，省去理赔申请流程。同方全球人寿直连医院数量扩展至138家，在直连医院就诊的客户无需提供就诊病历及发票即可快速完成理赔申请。
值得一提的是，保险理赔纠纷调解模式也在不断完善。例如，为充分保护金融消费者权益，浙江省银行业保险业人民调解委员会于2023年7月专门设立某互联网保险平台调解工作室，客户无需线下办理，便能在调解员帮助下处理理赔纠纷，半年试运行期间，调解员的纠纷解决率为97%，多元化补充了理赔结论争议的解决方案。(记者 朱艳霞)
(责任编辑：孟茜云)