肿瘤以及血汗管疾病是全世界病发率以及殒命率最高的两年夜疾病。2024年2月，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）颁布了2022年全世界最新癌症统计数据，数据显示2022年全世界新增癌症病例数到达2000万例，殒命病例970万例；2022年中国癌症新病发例482.47万，殒命病例257.42万，肿瘤医治包袱依然呈延续回升态势。
细胞毒性抗肿瘤药物、份子靶向药物以及免疫医治药物等新药的不竭涌现，为肿瘤患者带来了生存获益，然而,这些医治发生的毒性可能对患者发生短时间或者持久的不良影响。一项关于影响肿瘤患者生存查询拜访的研究效果显示，肿瘤致使殒命的人数逐年削减,而死于非肿瘤缘由的人数逐年增长。而死于非肿瘤缘由的肿瘤患者中,心脏病是次要缘由。是以，与肿瘤医治相干的血汗管毒性是肿瘤患者医治以及治理中最年夜的应战之一，咱们不容轻忽，这也是肿瘤心脏病学这一律念的主题所在。
肿瘤心脏病学以研究与肿瘤相干血汗管疾病的伤害身分、机制、预防以及干涉干与，包含肿瘤医治进程中发生的一系列血汗管疾病为主。其定位次要包含:①抗肿瘤医治引发的血汗管毒性；②肿瘤归并血汗管疾病;③肿瘤与血汗管疾病的配合伤害身分与干涉干与;④心脏占位病变(良性与恶性)。抗肿瘤医治(包含化疗、靶向药物、免疫医治以及喷射医治)所带来的心脏功用扭转，如心脏毁伤、心肌病以及心力弱竭均为肿瘤医治相干心脏功用不全(CTRCD)。血汗管毒性危害在肿瘤医治时代是一个静态变量，预防的最好时机是在肿瘤医治前，是以对一切接受潜伏血汗管毒性危害方案的肿瘤患者入行基线危害评价，对已经产生血汗管疾病的患者入行二级预防，入行全程血汗管体系监测，提供个别化的防治措施，下降肿瘤罹患CTRCD的危害，配合改善肿瘤及血汗管疾病的终局十分首要。
那末，应若何做好肿瘤医治相干血汗管毒性的治理?次要有三部门：医治前的危害评价以及预防、医治中的监测以及医治，和医治后的监测以及随访。
1． 医治前：危害评价以及预防
在肿瘤医治起头前，应由肿瘤科医师入行周全的肿瘤心脏病学评价，评价血汗管毒性的基线危害，引导患者连结康健糊口方法。存在危害身分者建议肿瘤心脏病团队多学科诊疗再次评价，掂量医治获益与危害后决议是否入行心脏庇护医治及改换低血汗管毒性替换方案。肿瘤医治相干血汗管毒性危害身分次要有：使用潜伏血汗管毒性抗肿瘤药物，胸部放疗（纵膈、左胸部），冠芥蒂、心绞痛、紧张心律失常等心脏疾病史，归并高血压、糖尿病、血脂异样、慢性肾病、血栓性疾病等根本疾病，和抽烟、酗酒、瘦削、久坐等。凭据危害身分，可将肿瘤医治相干血汗管毒性分为低危、中危、高危三层。
分歧类型抗肿瘤药物的血汗管毒性体现分歧：（1）蒽环类药物常体现为心力弱竭，且与累积剂量相干：多柔比星累积剂量≥400mg/m2时，血汗管毒性产生率约1-10%。多柔比星累积剂量≥500mg/m二、表柔比星累积剂量≥900mg/m2，血汗管毒性产生率＞10%。（2）氟尿嘧啶类的心脏毒性仅次于蒽环类，常体现为心肌缺血或者心肌梗死，血汗管毒性产生率＞10%。（3）抗细胞微管类药物紫杉醇医治后心脏毒性产生率约5%，可引发心律失常，以心动过缓、期前紧缩、束支传导阻滞等为主。多西他赛医治后偶有低血压、窦性心动过速、心悸产生。（4）抗血管天生靶向药物，如贝伐单抗、雷莫西尤单抗、索拉非尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、卡博替尼、凡德他尼等常见的血汗管毒性为高血压，产生率＞10%。（5）免疫查抄点按捺剂心脏不良事务尽管不常产生，可是具备高致死性的特色，此中心肌炎的致死率高达40-50%，需早发明早医治。
因而可知，提早预防、全程监测抗肿瘤医治进程中的血汗管体系功用极其首要。（1）蒽环类药物心脏毒性预防战略包含限定或者下降最年夜累积剂量、扭转给药方法、扭转剂型（使用多柔比星脂质体）、运用心脏庇护药物（如右雷佐生）等。此中，多柔比星脂质体是ESMO以及ASCO指南一致且独一推荐下降心脏毒性的脂质体蒽环类药物，右雷佐生是FDA独一核准的蒽环类药物心脏毒性庇护药物。（2）氟尿嘧啶类药物心脏毒性预防战略包含非氟尿嘧啶类药物替换医治、运用心脏庇护药物（钙通道阻滞剂或者硝酸酯类药物）等。（3）抗HER-2靶向药物心脏毒性预防战略包含防止与传统蒽环类药物联用、运用心脏庇护药物，如血管严重素转换酶按捺剂(ACEI)/血管严重素受体阻滞剂(ARB)、β受体拮抗剂等。有文献报导，多柔比星脂质体以及环磷酰胺序贯紫杉醇联合全疗程曲妥珠单抗以及帕妥珠单抗新辅佐医治HER-2阳性乳腺癌研究中，无临床心脏毒性事务产生。
2． 医治中：监测以及医治
肿瘤医治相干血汗管毒性的诊断以及监测方式有心电图、超声心动图、心脏生物标志物（BNP、NT-pro BNP、心肌肌钙卵白T/I）、喷射性核素显像、心脏磁共振成像等。肿瘤医治相干血汗管毒性需依据患者CTRCD伤害分层给予个别化监测方案：（1）接受蒽环类药物医治的低危、中危患者，于基线、第4周期医治前、医治竣事后12个月入行超声心动图监测，基线、每一2个医治周期、医治竣事后3个月以及12个月入行生物标志物监测，基线、每一个医治周期前、医治竣事后3个月以及12个月入行心电图监测。高危患者需每一2个医治周期监测超声心动图、每一个医治周期前监测心生物标志物，基线、医治竣事后3个月以及12个月均需监测超声心动图以及生物标志物。（2）接受抗HER-2医治的低危、中危患者，于基线、每一3个月一次、医治竣事后12个月监测超声心动图以及生物标志物，基线、每一个医治周期前、医治竣事后12个月监测心电图。高危患者，于基线、每一3个月一次、医治竣事后3个月以及12个月监测超声心动图以及生物标志物，基线、每一个医治周期前、医治竣事后3个月以及12个月监测心电图。（3）接受免疫查抄点按捺剂医治的患者，亦需完美基线监测，高危患者于第2个医治周期末或者第3个医治周期前复查超声心动图；第二、三、4个医治周期前复查心肌肌钙卵白以及心电图，如无异样，延伸至每一3个医治周期复查，至医治竣事；如需持久医治(>12个月)，每一6-12个月复查BNP/NT-prBNP以及心电图。
在肿瘤医治进程中泛起轻度无症状的CTRCD患者，招考虑在不间断肿瘤医治的同时运用血管严重素转换酶按捺剂(ACEI)/血管严重素受体阻滞剂(ARB)/血管严重素受体脑啡肽酶按捺剂(ARNI）以及/或者β受体拮抗剂庇护心肌;无症状的中度或者重度CTRCD及有症状CTRCD患者应入行指南引导下的心力弱竭医治，若无药物禁忌或者药物不耐受，医治方案需包含ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运卵白2按捺剂(SGLT-2按捺剂)、盐皮质激素受体拮抗剂，推荐遵循心力弱竭诊疗指南，在血汗管医师引导下增长剂量达靶剂量。
3． 医治后：监测以及随访
抗肿瘤相干血汗管毒性依照泛起的时间，可以分为急性、慢性以及迟发性3类，此中迟发性可产生在医治后数年（均匀7年），是以抗肿瘤医治实现后，也应器重持久随访与医治。抗肿瘤医治竣事后第1年的血汗管评价决议了其是否必要入行持久的心脏随访。无症状的成年肿瘤幸存者在医治竣事后泛起新发或者延续的异样，必要持久监测以及随访。建议一切成年肿瘤幸存者每一年均入行血汗管危害评价，以优化节制血汗管危害，促成康健的糊口方法。
作者：复旦年夜学附属肿瘤病院肿瘤外科 夏祖光